様式第2号(第3条関係)

朝地憩いの村利用許可書

第　　　　　号
年　　月　　日
　住所
　氏名　　　　　　　　　　様

豊後大野市長　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付けの申請について、下記のとおり許可します。なお、利用に際しては、豊後大野市朝地憩いの村条例、豊後大野市朝地憩いの村条例施行規則及び指示事項を遵守してください。

記

利用日時	　　　　　　年　　月　　日	時　　分から
時　　分まで	
利用施設	　陶芸室	
利用人員	　　　　　　　　　人	
利用責任者住所氏名	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
使用料	陶芸室	　	　	　	合計