様式第1号(第2条関係)

朝地憩いの村利用許可申請書

年　　月　　日　

　豊後大野市長　　　　　　様

申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　印

 次のとおり利用したいので、許可くださるよう申請します。
利用目的	　	
利用日時	　　　　　　年　　月　　日	時　　分から
時　　分まで	
利用施設	　陶芸室	
利用人員	　　　　　　　　　人	
利用責任者住所氏名	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
その他	　	
※使用料	陶芸室	　	　	　	合計	
	　	　	　	　	　	
※受付	　　　　　年　　月　　日　第　　　　号	 使用料減免	有無	
※許可	　　　　　年　　月　　日　第　　　　号			
※の欄は、記入しないでください。