様式第５号（第８条関係）
指定特定非営利活動法人名称等変更届出書	

年　　月　　日

豊後大野市長　あて
	
主たる事務所の

所在地	〒

電　話（ 　  ）　  － 　
ＦＡＸ（ 　  ）　  － 　	
	（フリガナ）		
	法人の名称		
	（フリガナ）		
	代表者の氏名	　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
	寄附金が控除
対象となる期間	年 　月 　日から　 　　年 　月　 日まで	

次の事項について変更したので、豊後大野市指定特定非営利活動法人の指定の手続等に関する要綱第8条第1項の規定により届け出ます。

変　更　前	
変　更　後	
変更年月日