様式第４号（第7条関係）
指定特定非営利活動法人指定更新申出書	

年　　月　　日

豊後大野市長　あて
	
主たる事務所の

所在地	〒

電　話（ 　  ）　  － 　
ＦＡＸ（ 　  ）　  － 　	
	（フリガナ）		
	法人の名称		
	（フリガナ）		
	代表者の氏名	　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
	設立年月日	年　　月　　日	
	寄附金が控除
対象となる期間	 年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
	事 業 年 度	月　　日から　 　 　月　　日まで 	
豊後大野市指定特定非営利活動法人の指定の手続等に関する要綱第7条の規定により指定の更新を受けたいので、申し出ます。	
事業の概要
〔特定非営利活動に係る事業〕

〔その他の事業〕

	
主たる事務所以外の事務所の所在地	
備　考