様式第３号（第4条関係）
誓　　　約　　　書	

年　　月　　日

豊後大野市長　あて
	
主たる事務所の

所在地	〒

電　話（ 　  ）　  － 　
ＦＡＸ（ 　  ）　  － 　	
	（フリガナ）		
	法人の名称		
	（フリガナ）		
	代表者の氏名	　　　　　　　　　　　　　　　㊞	

　下記事項について誓約します。
なお、豊後大野市が必要と認める場合には、大分県豊後大野警察署長に照会することに同意します。

１　自己又は自己の役員は、次のいずれにも該当する者ではありません。
(1) 暴力団(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号)第2条第2号に規定する暴力団をいう。以下同じ。)
(2) 暴力団員(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第2条第6号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。)
(3) 暴力団員でなくなった日から5年を経過しない者
(4) 暴力団員が役員となっている事業者
(5) 暴力団員であることを知りながら、その者を雇用し、又は使用している者
(6) 暴力団員であることを知りながら、その者と下請契約又は物品の売買契約等を締結している者
(7) 暴力団又は暴力団員に経済上の利益や便宜を供与している者
(8) 暴力団又は暴力団員と社会通念上ふさわしくない交際を有する等社会的に非難される関係を有している者
(9) 暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者

２　１の(1)から(9)までに掲げる者が、その運営に実質的に関与している法人ではありません。