様式第１号（第4条関係）
指定特定非営利活動法人指定申出書	

年　　月　　日

豊後大野市長　あて
	
主たる事務所の

所在地	〒

電　話（ 　  ）　  － 　
ＦＡＸ（ 　  ）　  － 　	
	（フリガナ）		
	法人の名称		
	（フリガナ）		
	代表者の氏名	　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
	設立年月日	年　　月　　日	
	過去の指定の有無
及びその年月日	有　　・　　無　　　　　年　　月　　日	
	事 業 年 度	月　　日から　   　月　　日まで 	
豊後大野市指定特定非営利活動法人の指定の手続等に関する要綱第2条第1号に規定する指定特定非営利活動法人としての指定を受けたいので、地方税法第314条の7第3項の規定により申し出ます。	
事業の概要
〔特定非営利活動に係る事業〕

〔その他の事業〕

	
主たる事務所以外の事務所の所在地	
備　考