様式第６号（第9条関係）
指定特定非営利活動法人指定辞退等届出書	

年　　月　　日

豊後大野市長あて
	
主たる事務所の

所在地	〒

電　話（ 　  ）　  － 　
ＦＡＸ（ 　  ）　  － 　	
	（フリガナ）		
	法人の名称		
	（フリガナ）		
	代表者の氏名	　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
	寄附金が控除
対象となる期間	年　 月 　日から　　年 　月 　日まで 	
豊後大野市指定特定非営利活動法人の指定の手続等に関する要綱第9条第1項の規定により、下記事項について届け出ます。	
□　指定を辞退すること。

□　主たる事務所が市外に移転したこと。
　　移転した日
　　　　　　　　　年　　月　　日

□　地方税法第37条の2第1項第4号に掲げる寄附金を受け入れる特定非営利活動
法人として大分県税条例で定められている特定非営利活動法人でなくなったこと。
　　１　理由
　　　
　　２　大分県税条例で定められている特定非営利活動法人でなくなった日
　　　　　　　　　　年　　月　　日
　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）