様式第5号(第5条関係)

許可行為完了届

年　　月　　日　　

届出者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話番号(　　　)　―　　　

　豊後大野市長　　　　　　　　　　様

工事完了年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　　　　	
許可番号	　	
許可年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　　　　	
行為地	　	
備考

工事施行者及び連絡先	電話番号(　　　)　　―　　　　　　	
注　用紙は、はがきを用いること。