様式第4号(第4条関係)
土地区画整理法第76条第1項の規定により許可済み	
許可年月日番号	　	
建築主氏名	　	
工事施行者氏名	　	
注　1　材質は、木板を用いること。
　　2　縦20センチメートル以上、横30センチメートル以上とすること。