様式第1号(第2条関係)

土地区画整理事業施行地区内建築行為等許可申請書

年　　月　　日　　
　豊後大野市長　　　　　　　　　　様
申請者氏名　　　　　　　　　　印　

　土地区画整理法第76条第1項の規定による許可を申請します。
　この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。	
1　申請者住所	電話番号(　　　)　　―　　　　	
2　申請位置	従前の宅地	豊後大野市	
	仮換地	ブロック　　ロット　
m2	権利の区別	　	
3	申請行為の種別	建築物の新築　　　　　　改築　　　　　　増築	
		工作物の新築　　　　　　改築　　　　　　増築	
		土地の形質変更　　　　　物件の設置　　　　　堆積	
4	建築物の構造用途	　	
　	申請部分	申請以外の部分	合計	
5　敷地面積	　	　	　	
6　建築面積	　	　	　	
7　延べ面積	　	　	　	
8	その他必要な事項	　	
※豊後大野市記載欄	※許可条件欄	
受付印	許可印