様式第1号(第2条関係)

決裁	所属長	　	　	　	受理　　 年　 　　　月　 　　　日	
	　	　	　	　	決裁　 　年　　 　　月　　 　　日	
					登録　　承認・不承認	

年　　月　　日

　　　　所属長　様

所属名　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　印　

私有車登録申請書

　公務に使用する私有車について登録したいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。

1	自動車運転免許の免許番号・種類・条件	　	
2	自動車運転免許の有効期限	　　　　年　　月　　日まで	
3	登録を受ける自動車	車種　　　　　　　　　　登録番号
所有者　　　　　　　　　　続柄	
4	車検の有効期限	年　月　日～　　　　年　月　日	
5	任意保険の保険金額	　対人賠償　　　　　　　　　　万円
　対物賠償　　　　　　　　　　万円
(免責金額　　　　　　　　　　万円)	
6	任意保険の保険期間	年　月　日～　　　　年　月　日	
7	添付書類	車検証の写し
自賠責保険及び任意保険の証書の写し
免許証の写し