様式第5号(第7条関係)
特例介護給付費の代理受領に係る申出書

年　　月　　日
　　豊後大野市長　様

(事業者)　所在地　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　

　豊後大野市基準該当障害福祉サービス事業所の登録等に関する規則第7条第1項の規定により、次のとおり代理受領について申し出ます。

　1　事業所名

　2　事業所の所在地

　3　基準該当事業所番号

　　※　添付書類　委任状の写し