様式第4号(第4条関係)

廃止(休止・再開)届出書

年　　月　　日

　　豊後大野市長　様
(事業者)　所在地　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　

　次のとおり事業の廃止(休止・再開)をしましたので、豊後大野市基準該当障害福祉サービス事業所の登録等に関する規則第4条(第2項・第3項)の規定により届け出ます。
基準該当事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
廃止(休止・再開)事業所	名称	
	所在地	
廃止・休止・再開の別	廃止　・　休止　・　再開	
廃止・休止・再開の年月日	年　　月　　日	
廃止・休止した理由	　	
基準該当サービスを受けていた利用者への対応	　	
休止予定期間	年　月　日　～　　　　年　月　日	
添付書類	事業に係る従業者の勤務体制及び勤務形態の一覧表(事業再開の場合のみ)