様式第3号(第4条関係)

登録事項変更届出書
年　　月　　日
　　豊後大野市長　様
(事業者)　所在地　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　
　次のとおり登録を受けた内容に変更がありましたので、豊後大野市基準該当障害福祉サービス事業所の登録等に関する規則第4条第1項の規定により届け出ます。
基準該当事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
登録内容に変更があった事業所	名称	
	所在地	
サービスの種類	　	
変更があった事項	変更の内容	
1	事業者の名称	(変更前)

(変更後)	
2	事業者の主たる事務所の所在地		
3	代表者の名称及び住所		
4	事業所の名称		
5	事業所の所在地		
6	事業所の平面図及び設備の概要		
7	事業所の管理者の氏名及び住所		
8	事業所のサービス提供責任者の氏名及び住所		
9	運営規程		
変更年月日	　	
　備考
　　1　該当項目番号に○を付けてください。
　　2　変更内容が分かる書類を添付してください。