様式第1号(第3条関係)
基準該当障害福祉サービス事業所登録申請書

年　　月　　日
　　豊後大野市長　様
(事業者)　所在地　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　
　基準該当障害福祉サービス事業所の登録を受けたいので、豊後大野市基準該当福祉サービス事業所の登録等に関する規則第3条第1項の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。
申請者	フリガナ	　	
	名称	　	
	主たる事務所の所在地	(郵便番号　　　―　　　)	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	法人である場合の種別	　	法人所轄庁	　	
	代表者の職・氏名	職名	　	フリガナ	　	
				氏名	　	
	代表者の住所	(郵便番号　　　―　　　)	
基準該当事業所	フリガナ	　	
	名称	　	
	事業所の所在地	(郵便番号　　　―　　　)　	
	事業等の種類	登録申請事業	登録申請をする事業の開始予定年月日	既登録事業	既に登録を受けている事業の開始年月日	
		身障	知障	児童	精神		身障	知障	児童	精神		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
基準該当事業所番号(既に登録を受けている場合)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
登録を受けている市区町村	　	
添付書類	別添のとおり(事業所平面図、事業所設備概要、管理者及びサービス提供責任者の経歴書、運営規程、利用者からの苦情を解決するために講ずる措置の概要、勤務体制・勤務形態、資産状況等)