別記様式(第4条関係)
年　月　日執行　豊後大野市裁判員候補者予定者選定録
1　選定の場所	　	
2　選定の時間	午前・午後　　時　　分から午前・午後　　時　　分まで	
3　選定に立ち会った者	氏名	住所	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
4　選定の方法	　　　　年　　月　　日現在の選挙人名簿から名簿調製プログラムを使用し選定した。	
5　選定員数	　　　　年　　月　　日付で大分地方裁判所から通知のあった員数　　人	
6　選定の結果	　別紙のとおり	
7　選定事務従事者	(職)氏名　　委員長　　　　　　　　　　外　　　　　人	

　豊後大野市選挙管理委員会委員長は、この選定録を調製して、ここに署名する。

　　　　　年　　月　　日

豊後大野市選挙管理委員会　　　　　　　　　　

委員長