様式第20号(第14条関係)
収入認定等更正通知書

年　　月　　日

　市営　　　　住宅　　　号
　　　　　　　　　　　　様

豊後大野市長　　　　　　　　　　印

　先に通知した収入認定(収入超過者認定・高額所得者認定)について、あなたから申出のあった意見を審査した結果、次のとおり更正したので通知します。

認定年度	年度	

収入金額　　①	控除額合計　　②	収入の額(①－②)÷12	
円	円	円	

続柄	氏名	所得金額	控除額	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
別居扶養親族　　　　　　　人	　	　	

家賃月額	円	適用開始年月	年　　月	
更正の内容(該当する番号に○を記入)
　1　収入の額の変更
　2　家賃の額の変更
　3　収入超過者の認定の取消し
　4　高額所得者の認定の取消し
　5　高額所得者の認定を収入超過者の認定へ変更