様式第5号(第10条関係)

代理受領に係る補装具費支払請求書兼委任状

　　豊後大野市福祉事務所長　様

　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で支給決定を受けた(補装具名)の引渡しを受け、次のとおり利用者負担額を支払いましたので、補装具費の支払いを請求します。なお、その受領の権限を下記の事業者に委任します。

補装具価格(基準額)
※差額自己負担等、補装具費の対象とならないものは除く。	円	
利用者負担額	円	
補装具費請求額	円	

　　年　　月　　日

請求者兼委任者
(障害者又は障害児の保護者)	　住所　　　　　　　　　　　

　氏名　　　　　　　　　　印	

　上記の受領の権限を受任しました。なお、支払については、登録の口座に振り込んでください。

　　年　　月　　日

受任者
(事業者)	　住所　　　　　　　　　　　
　名称　　　　　　　　　　　
　代表者氏名　　　　　　　　　　印