様式第4号(第5条関係)

補装具業者登録変更届出書

　　年　　月　　日

　　豊後大野市福祉事務所長　様

所在地　　　　　　　　　　　
事業者名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印

　次のとおり、登録内容の変更があったので、豊後大野市補装具費の代理受領に係る補装具業者の登録等に関する要綱第5条に基づき届け出ます。

届出事項(該当する事項の番号を○で囲む。)
1　事業者に関する変更
　(1)　所在地　(2)　名称　(3)　代表者氏名

2　事業所に関する変更
　(1)　所在地　(2)　名称　(3)　代表者氏名　(4)　連絡先　(5)　取扱補装具の種目

※事業者に関する変更については、事業所調書を添付し、骨格構造義肢、殻構造義肢、補聴器、車いす、電動車いすを新たに取り扱う場合には、豊後大野市が指定する調書の添付が必要です。

事項	変更前	変更後	変更日	備考