様式第2号(第3条関係)

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

豊後大野市福祉事務所長　　　　　　　　　　印

補装具業者登録通知書

　先に届出があった、豊後大野市補装具費の代理受領に係る補装具業者の登録等に関する要綱第2条に基づく登録について、次のとおり登録が完了しましたので、同要綱第3条の規定により通知します。

記

1　事業者に関する登録

　(1)　名称

　(2)　代表者氏名

　(3)　所在地

2　事業所に関する登録

　(1)　名称

　(2)　代表者氏名

　(3)　所在地

　(4)　連絡先

3　取扱補装具の種目