様式第1号(第2条関係)

補装具業者登録申請書

　　年　　月　　日

　　豊後大野市福祉事務所長　様

所在地　　　　　　　　　　　
事業者名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印

　豊後大野市における補装具業者として登録を受けたいので、豊後大野市補装具費の代理受領に係る補装具業者の登録等に関する要綱第2条に基づき、必要書類を添えて申請します。
フリガナ	　	
事業所名称	　	
フリガナ	　	
代表者の氏名
(事業所)	　	
事業所の所在地	(〒　　　―　　　　)	
連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
取扱補装具種目
(取扱いをする種目の左欄に○印を記入してください。)	　	骨格構造義肢(＊)	　	眼鏡	　	歩行補助つえ	
	　	殻構造義肢(＊)	　	補聴器(＊)	　	重度障害者用意思伝達装置	
	　	装具	　	車いす(＊)	　	　	
	　	座位保持装置	　	電動車いす(＊)	　	　	
	　	盲人安全つえ	　	歩行器	　	　	
	　	義眼	　	児童用保持	　	　	
※(＊)の種目を取り扱う場合には、事業所調書のほかに豊後大野市が指定する種目別調書の添付が必要です。

付表1

補装具製作・修理業務実態報告書

　　年　　月　　日

　　豊後大野市福祉事務所長　様

住所　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　
担当者氏名　　　　　　　　　　　

　豊後大野市補装具費の代理受領に係る補装具業者の登録等に関する要綱第2条に基づく補装具業者の登録申請の資料として提出します。

取扱品目
殻構造義肢	　	　	
骨格構造義肢	　		
装具	　		
座位保持装置	　		
義眼	　		
眼鏡	　		
補聴器	　		
車いす	　		
電動車いす	　		
座位保持装置	　		
立位保持装置	　		
歩行器	　		
歩行補助杖(一本杖除く)	　		
重度障害者意思伝達装置	　		
　	　		
※製作を行う場合は●印を、販売のみは○印を空欄に記入して下さい。

付表2

事業所経歴書

1　事業所名

2　代表者氏名

3　創業年月日

4　資本金

5　取引金融機関

6　従業員数

7　技術者数

8　研修等参加状況(資格(合格)証、修了証書の写しを必ず添付すること。)

9　業務の内容

10　営業の沿革と業績

　以上のとおり相違ありません。

　　　　　　年　　月　　日

事業所名　　　　　　　　　　　

(氏名等)　　　　　　　　　　印

付表3

代表者経歴書

1　住所

2　氏名

3　生年月日

4　職歴

5　資格

　以上のとおり相違ありません

　　　　　　年　　月　　日

事業所名　　　　　　　　　　　
(氏名等)　　　　　　　　　　印

付表4
技術者内訳表

　	技術者名	資格名	研修名	その他	
1	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	
1　資格取得者、研修参加者については、資格(合格)証、修了証書等の写しを必ず添付すること。
2　「その他」の欄には、資格や研修はないが長年の経験により習得した具体的な技術、内容を記載すること。(例えば、車いすの採寸や調整、修理等)
3　様式は、必要に応じてコピーしてください。

付表5

事業所面積及び設備等

1　所在地

2　事業所面積
　(図面を添付)

3　建築面積

4　車両

5　機械設備
　(製作、修理に必要な機械設備についてはすべて記入)

　以上のとおり相違ありません

　　　　　　年　　月　　日

事業所名　　　　　　　　　　　
(氏名等)　　　　　　　　　　印