様式第5号(第16条関係)
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

豊後大野市水道事業管理者　豊後大野市長　　　印　
給水装置工事申込取消通知書

　　　月　　日付けで給水装置工事の設置申込みのありました件について、下記の理由により申込みを取り消します。
なお、理由が解消した場合は、再度申込みをすることができます。

記

1　設置場所　　　　豊後大野市　　　　　　　　　　　　　　　番地
2　量水器口径　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　m／m
3　使用用途　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
4　取消理由