様式第5号(第5条関係)

有害鳥獣捕獲等実施報告書
年　　月　　日　　
　豊後大野市長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　　

　下記のとおり豊後大野市有害鳥獣捕獲規則第5条の規定により、許可証(従事者証)を添えて報告します。

記
許可証番号	氏名	捕獲した鳥獣の種類別員数	処置の概要	備考	
		種類