様式第4号(第3条関係)

鳥獣被害調査書
(　　　　　　　)市町村　　　
区分
項目	申請者記入欄	必要事項記入欄(市町村)	
調査員	所属	　	　	
	職氏名	　		
調査年月日	　		
被害者	住所	　		
	氏名	　		
被害地	　		
加害鳥獣名	　		
加害の対象	　		
被害の態様	　		
被害の程度	　		
備考	　		

　市町村確認
職・氏名	印	

　注　1　被害の対象欄には、農林作物名等を記載すること。
　　　2　被害の態様欄には、みかんの食害、稲の押倒し等を記載すること。
　　　3　被害の程度欄には、被害面積、減収量、被害金額を記載すること。
　　　4　他法令関係の処理状況があれば備考欄に記入すること。